Dr. Fernando Martínez
Neurocirujano
Introducción:
La lesión obstétrica de plexo braquial es una lesión que afecta los nervios que están dirigidos al miembro superior (brazo, codo y la mano).
Si bien esa lesión se produce generalmente en el momento del parto, esto no quiere decir que es “culpa del obstetra”.
Factores de riesgo:
Se reconocen varios factores de riesgo para PBO, entre ellos: que el peso del niño sea mayor a 3500g, diabetes materna, parto vaginal, trabajo de parto prolongado.
No quiere decir que cuando éstas condiciones están presentes necesariamente va a haber un PBO, sino que, como su nombre lo indica, son solamente factores de riesgo.
¿Cómo se produce la lesión?
Si bien hay casos descritos de PBO en parto por cesárea, lo que ocurre normalmente es que un niño de gran tamaño (comparado con el canal de parto) no puede pasar por el canal de parto.
Justamente, el hecho de que la PBO prácticamente no exista en el parto por cesárea, explica que la PBO no se debe necesariamente a una “mala maniobra” del obstetra o de la partera.
A medida que el niño comienza a descender en el canal de parto, puede ocurrir que por su tamaño no pase y queden los hombros trancados en la pelvis. El obstetra (o el propio trabajo de parto) puede hacer que un hombro pase, pero el que sigue trancado se va “tironeando” a medida que el niño sigue descendiendo. Esto produce un estiramiento del plexo braquial, que si se sigue manteniendo llega a romper los nervios o incluso producir su arrancamiento desde la médula espinal.
Tipos de PBO:
Típicamente hay 3 grandes tipos de PBO: la lesión de la parte superior del plexo (la más común), la lesión total y la lesión de la parte baja del plexo (la menos frecuente).
Si bien esta guía es solo informativa, vamos a profundizar un poco para que puedan entender mejor. La información esta muy simplificada y puede contener “errores” para cualquier persona de la salud que lea, pero el objetivo es que los padres entiendan y no escribir un tratado de medicina o anatomía.
El plexo braquial se compone de 5 nervios que nacen de la médula cervical baja y torácica alta.
Los nervios cervicales reciben el nombre de la vértebra con la cual se relacionan; salvo el octavo nervio cervical porque hay solo 7 vértebras cervicales.
Así, el plexo se compone de los nervios C5, C6, C7, C8 y T1.
De forma muy esquemática, C5 se encarga de mover el hombro, C6 produce la flexión del codo, C7 la extensión del codo y del puño, C8 la flexión de los dedos de la mano y T1 de mover los músculos propios de la mano.
Esto en realidad ocurre luego de un proceso de intercambio de información de las raíces nerviosas que forman al plexo. Quienes llegan a los músculos son los nervios periféricos, pero reitero, la intención de esta guía no es ser rigurosos con la anatomía sino que los padres entiendan qué tipo lesión puede tener su hijo.
De esta forma, si sufren los nervios C5 y C6, el niño no podrá mover el hombro ni flexionar el codo.
Tipos de lesiones:
Brevemente podemos decir que los nervios pueden estirarse, sufrir por el estiramiento y luego recuperar su función normal.
Un segundo grado de lesión es que se lesione el nervio pero su cubierta quede sana.
Un tercer grado mas grave es que el nervio se rompa por completo.
Esto nos da diferentes tipos de lesión con diferente tipo de recuperación. En el grado I la recuperación va a ser completa sin ninguna intervención mas que la rehabilitación, el grado II puede dejar algún tipo de secuela y el grado III no tiene chance de recuperar de forma espontánea. El problema es que no hay un solo estudio que por si mismo permita ver todo esto y por ello, el diagnóstico final se hace mediante varias técnicas (resonancia, estudio eléctrico) pero sigue teniendo una importancia fundamental algo que no exige tecnología: el seguimiento clínico seriado por un especialista.
Muchas veces el balance lesional final puede hacerse solo con una exploración quirúrgica y estímulo nervioso intraoperatorio.
¿Qué hacer con un niño que tiene una PBO?
1) En principio se recomienda el reposo del miembro afectado, ya que al haber un traumatismo los tejidos están inflamados y potencialmente lesionados. Se recomiendan dos o tres semanas de restricción de movimiento (es decir, reducirlos pero no evitarlos).
2) El niño debería ser visto y seguido por profesionales que tengan experiencia en la materia (neuropediatra, fisiatra, fisioterapeuta, neurocirujano o cirujano plástico que trabajen en el tema)
3) El 80% de los PBO mejoran solos en la evolución y tienen una recuperación generalmente completa.
4) El pilar de la mejoría es la rehabilitación.
5) Hay signos de alarma que deben llamarnos la atención y hacer la referencia a un equipo especializado.
¿Cuáles son esos signos de alarma?
En general, los niños con PBO que van a tener una buena recuperación, muestran algún grado de recuperación en las primeras 6 semanas de vida y pueden flexional el codo a los 3 meses. Es decir, no deben hacer una flexión completa pero este movimiento debería “empezar a despertarse” al tercer mes. Si no lo hace, esto es un marcador de mal pronóstico para la recuperación espontánea.
Esto, ¿qué quiere decir?
Quiere decir que es muy probable que la recuperación no sea completa o que incluso no haya recuperación a no ser que se realice una cirugía para ello.
Si hay que operar, ¿cuál es el mejor momento?
Este es un campo en constante investigación y desarrollo, pero se acepta que a los 6 meses habría que tener definido que hacer, para mejorar los resultados. Dependiendo del tipo de lesión, la cirugía puede hacerse antes (si los estudios muestran que hay lesión completa) o mas tarde (si el niño esta teniendo una recuperación pero mas lenta de lo esperado).
Esto quiere decir que si el niño no se opera a los 6 meses ya no se puede hacer nada?
La respuesta es un rotundo NO. Trabajos recientes muestran que en niños la cirugía puede hacerse mas tarde con resultados superiores a los de los adultos. Pero cuanto antes se haga (obviamente, luego de que se definió que no hay mejoría), mejor.
Igualmente, si el niño llega por referencia tardía, siempre existe la chance de hacer alguna cirugía sobre músculos y articulaciones.
¿Puede una cirugía resolver todo el problema del PBO?
Lamentablemente no, aunque depende de la gravedad de la lesión.
En las parálisis completas son necesarias varias cirugías, algunas sobre los nervios, otras para mejorar la acción de algunos músculos, otras para mejorar la posición de las articulaciones.
De ahí la importancia del seguimiento, para definir en cada niño qué hay que hacer en cada momento.
Por otro lado, en ningún centro la cirugía tiene 100% de resultados positivos.
Muchos niños quedan con secuelas, pero no hay dudas de que la cirugía es ampliamente superior a la evolución natural. Esto, obviamente, en los niños que no han logrado solos la flexión del codo.
