Lugar: Anfiteatro del Instituto de Neurología, Piso 2, Hospital de Clínicas
Informes e Inscripciones: Secretaría de Neurocirugía del Hospital de Clínicas, tel. 2487 1515 int. 2533
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Parálisis Obstétrica del Plexo Braquial: Una Breve Guía para Padres
Dr. Fernando Martínez
Neurocirujano
Introducción:
La lesión obstétrica de plexo braquial es una lesión que afecta los nervios que están dirigidos al miembro superior (brazo, codo y la mano).
Si bien esa lesión se produce generalmente en el momento del parto, esto no quiere decir que es “culpa del obstetra”.
Factores de riesgo:
Se reconocen varios factores de riesgo para PBO, entre ellos: que el peso del niño sea mayor a 3500g, diabetes materna, parto vaginal, trabajo de parto prolongado.
No quiere decir que cuando éstas condiciones están presentes necesariamente va a haber un PBO, sino que, como su nombre lo indica, son solamente factores de riesgo.
¿Cómo se produce la lesión?
Si bien hay casos descritos de PBO en parto por cesárea, lo que ocurre normalmente es que un niño de gran tamaño (comparado con el canal de parto) no puede pasar por el canal de parto.
Justamente, el hecho de que la PBO prácticamente no exista en el parto por cesárea, explica que la PBO no se debe necesariamente a una “mala maniobra” del obstetra o de la partera.
A medida que el niño comienza a descender en el canal de parto, puede ocurrir que por su tamaño no pase y queden los hombros trancados en la pelvis. El obstetra (o el propio trabajo de parto) puede hacer que un hombro pase, pero el que sigue trancado se va “tironeando” a medida que el niño sigue descendiendo. Esto produce un estiramiento del plexo braquial, que si se sigue manteniendo llega a romper los nervios o incluso producir su arrancamiento desde la médula espinal.
Tipos de PBO:
Típicamente hay 3 grandes tipos de PBO: la lesión de la parte superior del plexo (la más común), la lesión total y la lesión de la parte baja del plexo (la menos frecuente).
Si bien esta guía es solo informativa, vamos a profundizar un poco para que puedan entender mejor. La información esta muy simplificada y puede contener “errores” para cualquier persona de la salud que lea, pero el objetivo es que los padres entiendan y no escribir un tratado de medicina o anatomía.
El plexo braquial se compone de 5 nervios que nacen de la médula cervical baja y torácica alta.
Los nervios cervicales reciben el nombre de la vértebra con la cual se relacionan; salvo el octavo nervio cervical porque hay solo 7 vértebras cervicales.
Así, el plexo se compone de los nervios C5, C6, C7, C8 y T1.
De forma muy esquemática, C5 se encarga de mover el hombro, C6 produce la flexión del codo, C7 la extensión del codo y del puño, C8 la flexión de los dedos de la mano y T1 de mover los músculos propios de la mano.
Esto en realidad ocurre luego de un proceso de intercambio de información de las raíces nerviosas que forman al plexo. Quienes llegan a los músculos son los nervios periféricos, pero reitero, la intención de esta guía no es ser rigurosos con la anatomía sino que los padres entiendan qué tipo lesión puede tener su hijo.
De esta forma, si sufren los nervios C5 y C6, el niño no podrá mover el hombro ni flexionar el codo.
Tipos de lesiones:
Brevemente podemos decir que los nervios pueden estirarse, sufrir por el estiramiento y luego recuperar su función normal.
Un segundo grado de lesión es que se lesione el nervio pero su cubierta quede sana.
Un tercer grado mas grave es que el nervio se rompa por completo.
Esto nos da diferentes tipos de lesión con diferente tipo de recuperación. En el grado I la recuperación va a ser completa sin ninguna intervención mas que la rehabilitación, el grado II puede dejar algún tipo de secuela y el grado III no tiene chance de recuperar de forma espontánea. El problema es que no hay un solo estudio que por si mismo permita ver todo esto y por ello, el diagnóstico final se hace mediante varias técnicas (resonancia, estudio eléctrico) pero sigue teniendo una importancia fundamental algo que no exige tecnología: el seguimiento clínico seriado por un especialista.
Muchas veces el balance lesional final puede hacerse solo con una exploración quirúrgica y estímulo nervioso intraoperatorio.
Lamentablemente no, aunque depende de la gravedad de la lesión.
En las parálisis completas son necesarias varias cirugías, algunas sobre los nervios, otras para mejorar la acción de algunos músculos, otras para mejorar la posición de las articulaciones.
De ahí la importancia del seguimiento, para definir en cada niño qué hay que hacer en cada momento.
Por otro lado, en ningún centro la cirugía tiene 100% de resultados positivos.
Muchos niños quedan con secuelas, pero no hay dudas de que la cirugía es ampliamente superior a la evolución natural. Esto, obviamente, en los niños que no han logrado solos la flexión del codo.
Neurocirujano
Introducción:
La lesión obstétrica de plexo braquial es una lesión que afecta los nervios que están dirigidos al miembro superior (brazo, codo y la mano).
Si bien esa lesión se produce generalmente en el momento del parto, esto no quiere decir que es “culpa del obstetra”.
Factores de riesgo:
Se reconocen varios factores de riesgo para PBO, entre ellos: que el peso del niño sea mayor a 3500g, diabetes materna, parto vaginal, trabajo de parto prolongado.
No quiere decir que cuando éstas condiciones están presentes necesariamente va a haber un PBO, sino que, como su nombre lo indica, son solamente factores de riesgo.
¿Cómo se produce la lesión?
Si bien hay casos descritos de PBO en parto por cesárea, lo que ocurre normalmente es que un niño de gran tamaño (comparado con el canal de parto) no puede pasar por el canal de parto.
Justamente, el hecho de que la PBO prácticamente no exista en el parto por cesárea, explica que la PBO no se debe necesariamente a una “mala maniobra” del obstetra o de la partera.
A medida que el niño comienza a descender en el canal de parto, puede ocurrir que por su tamaño no pase y queden los hombros trancados en la pelvis. El obstetra (o el propio trabajo de parto) puede hacer que un hombro pase, pero el que sigue trancado se va “tironeando” a medida que el niño sigue descendiendo. Esto produce un estiramiento del plexo braquial, que si se sigue manteniendo llega a romper los nervios o incluso producir su arrancamiento desde la médula espinal.
Tipos de PBO:
Típicamente hay 3 grandes tipos de PBO: la lesión de la parte superior del plexo (la más común), la lesión total y la lesión de la parte baja del plexo (la menos frecuente).
Si bien esta guía es solo informativa, vamos a profundizar un poco para que puedan entender mejor. La información esta muy simplificada y puede contener “errores” para cualquier persona de la salud que lea, pero el objetivo es que los padres entiendan y no escribir un tratado de medicina o anatomía.
El plexo braquial se compone de 5 nervios que nacen de la médula cervical baja y torácica alta.
Los nervios cervicales reciben el nombre de la vértebra con la cual se relacionan; salvo el octavo nervio cervical porque hay solo 7 vértebras cervicales.
Así, el plexo se compone de los nervios C5, C6, C7, C8 y T1.
De forma muy esquemática, C5 se encarga de mover el hombro, C6 produce la flexión del codo, C7 la extensión del codo y del puño, C8 la flexión de los dedos de la mano y T1 de mover los músculos propios de la mano.
Esto en realidad ocurre luego de un proceso de intercambio de información de las raíces nerviosas que forman al plexo. Quienes llegan a los músculos son los nervios periféricos, pero reitero, la intención de esta guía no es ser rigurosos con la anatomía sino que los padres entiendan qué tipo lesión puede tener su hijo.
De esta forma, si sufren los nervios C5 y C6, el niño no podrá mover el hombro ni flexionar el codo.
Tipos de lesiones:
Brevemente podemos decir que los nervios pueden estirarse, sufrir por el estiramiento y luego recuperar su función normal.
Un segundo grado de lesión es que se lesione el nervio pero su cubierta quede sana.
Un tercer grado mas grave es que el nervio se rompa por completo.
Esto nos da diferentes tipos de lesión con diferente tipo de recuperación. En el grado I la recuperación va a ser completa sin ninguna intervención mas que la rehabilitación, el grado II puede dejar algún tipo de secuela y el grado III no tiene chance de recuperar de forma espontánea. El problema es que no hay un solo estudio que por si mismo permita ver todo esto y por ello, el diagnóstico final se hace mediante varias técnicas (resonancia, estudio eléctrico) pero sigue teniendo una importancia fundamental algo que no exige tecnología: el seguimiento clínico seriado por un especialista.
Muchas veces el balance lesional final puede hacerse solo con una exploración quirúrgica y estímulo nervioso intraoperatorio.
¿Qué hacer con un niño que tiene una PBO?
1) En principio se recomienda el reposo del miembro afectado, ya que al haber un traumatismo los tejidos están inflamados y potencialmente lesionados. Se recomiendan dos o tres semanas de restricción de movimiento (es decir, reducirlos pero no evitarlos).
2) El niño debería ser visto y seguido por profesionales que tengan experiencia en la materia (neuropediatra, fisiatra, fisioterapeuta, neurocirujano o cirujano plástico que trabajen en el tema)
3) El 80% de los PBO mejoran solos en la evolución y tienen una recuperación generalmente completa.
4) El pilar de la mejoría es la rehabilitación.
5) Hay signos de alarma que deben llamarnos la atención y hacer la referencia a un equipo especializado.
¿Cuáles son esos signos de alarma?
En general, los niños con PBO que van a tener una buena recuperación, muestran algún grado de recuperación en las primeras 6 semanas de vida y pueden flexional el codo a los 3 meses. Es decir, no deben hacer una flexión completa pero este movimiento debería “empezar a despertarse” al tercer mes. Si no lo hace, esto es un marcador de mal pronóstico para la recuperación espontánea.
Esto, ¿qué quiere decir?
Quiere decir que es muy probable que la recuperación no sea completa o que incluso no haya recuperación a no ser que se realice una cirugía para ello.
Si hay que operar, ¿cuál es el mejor momento?
Este es un campo en constante investigación y desarrollo, pero se acepta que a los 6 meses habría que tener definido que hacer, para mejorar los resultados. Dependiendo del tipo de lesión, la cirugía puede hacerse antes (si los estudios muestran que hay lesión completa) o mas tarde (si el niño esta teniendo una recuperación pero mas lenta de lo esperado).
Esto quiere decir que si el niño no se opera a los 6 meses ya no se puede hacer nada?
La respuesta es un rotundo NO. Trabajos recientes muestran que en niños la cirugía puede hacerse mas tarde con resultados superiores a los de los adultos. Pero cuanto antes se haga (obviamente, luego de que se definió que no hay mejoría), mejor.
Igualmente, si el niño llega por referencia tardía, siempre existe la chance de hacer alguna cirugía sobre músculos y articulaciones.
¿Puede una cirugía resolver todo el problema del PBO?
1) En principio se recomienda el reposo del miembro afectado, ya que al haber un traumatismo los tejidos están inflamados y potencialmente lesionados. Se recomiendan dos o tres semanas de restricción de movimiento (es decir, reducirlos pero no evitarlos).
2) El niño debería ser visto y seguido por profesionales que tengan experiencia en la materia (neuropediatra, fisiatra, fisioterapeuta, neurocirujano o cirujano plástico que trabajen en el tema)
3) El 80% de los PBO mejoran solos en la evolución y tienen una recuperación generalmente completa.
4) El pilar de la mejoría es la rehabilitación.
5) Hay signos de alarma que deben llamarnos la atención y hacer la referencia a un equipo especializado.
¿Cuáles son esos signos de alarma?
En general, los niños con PBO que van a tener una buena recuperación, muestran algún grado de recuperación en las primeras 6 semanas de vida y pueden flexional el codo a los 3 meses. Es decir, no deben hacer una flexión completa pero este movimiento debería “empezar a despertarse” al tercer mes. Si no lo hace, esto es un marcador de mal pronóstico para la recuperación espontánea.
Esto, ¿qué quiere decir?
Quiere decir que es muy probable que la recuperación no sea completa o que incluso no haya recuperación a no ser que se realice una cirugía para ello.
Si hay que operar, ¿cuál es el mejor momento?
Este es un campo en constante investigación y desarrollo, pero se acepta que a los 6 meses habría que tener definido que hacer, para mejorar los resultados. Dependiendo del tipo de lesión, la cirugía puede hacerse antes (si los estudios muestran que hay lesión completa) o mas tarde (si el niño esta teniendo una recuperación pero mas lenta de lo esperado).
Esto quiere decir que si el niño no se opera a los 6 meses ya no se puede hacer nada?
La respuesta es un rotundo NO. Trabajos recientes muestran que en niños la cirugía puede hacerse mas tarde con resultados superiores a los de los adultos. Pero cuanto antes se haga (obviamente, luego de que se definió que no hay mejoría), mejor.
Igualmente, si el niño llega por referencia tardía, siempre existe la chance de hacer alguna cirugía sobre músculos y articulaciones.
¿Puede una cirugía resolver todo el problema del PBO?
Lamentablemente no, aunque depende de la gravedad de la lesión.
En las parálisis completas son necesarias varias cirugías, algunas sobre los nervios, otras para mejorar la acción de algunos músculos, otras para mejorar la posición de las articulaciones.
De ahí la importancia del seguimiento, para definir en cada niño qué hay que hacer en cada momento.
Por otro lado, en ningún centro la cirugía tiene 100% de resultados positivos.
Muchos niños quedan con secuelas, pero no hay dudas de que la cirugía es ampliamente superior a la evolución natural. Esto, obviamente, en los niños que no han logrado solos la flexión del codo.
Complejo Articular del Hombro: Una Visión Conceptual sobre su Anatomía Funcional
Dr. Fernando Martínez.
Profesor Asociado, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina de Maldonado (CLAEH). Maldonado, Uruguay.
Correspondencia: Dr. Fernando Martínez. Departamento de Anatomía (Prof. Dr. Gonzalo Estapé).
Dirección particular: Mississipi 1536 BLock D, Apto 501. Barrio Malvín, Montevideo, Uruguay.
RESUMEN:
Se analiza una concepción anatomofuncional sobre el hombro como complejo articular centrado en la articulación escapulohumeral (AEH).
El miembro superior (MS) se especializa fundamentalmente para la prensión. Por ello en la evolución gana movilidad perdiendo en parte estabilidad. Esta amplitud de movimientos se da en todos los sectores articulares: hombro, codo y puño.
En la raíz del MS encontramos un complejo articular, sus componentes son siete, dispuestos en tres grupos. El primero tiene una orientación horizontal y está dado por las articulaciones esternocondroclavicular (AECC), acromioclavicular (AAC) y coraco-clavicular (ACC). El segundo grupo se dispone en el plano vertical y está formado por la corredera bicipital (CB), la bolsa serosa subacromiodeltoidea (BSSAD) y la articulación escapulohumeral (AEH). En el plano posterior se ubica la sisarcosis escapulo-torácica (SET).
Dentro de este complejo hay articulaciones verdaderas y articulaciones funcionales que en su ensamble permiten la correcta motilidad de la raíz del MS.
Se analiza cada uno de los componentes destacando sus principales características anatómicas y funcionales; los músculos del hombro según grupos funcionales y por último como participan los componentes del complejo en cada uno de los movimientos del hombro.
PALABRAS CLAVE: Anatomía funcional, Hombro.
INTRODUCCIÓN:
Clásicamente cuando hablamos de la articulación del hombro nos referimos a la articulación escapulohumeral (AEH) (1,2). Pero la realidad anatomofuncional de la raíz del miembro superior (MS) nos muestra que no es solo la AEH la encargada de movilizar esta región (3-6). Se define al complejo articular del hombro (CAH) como el conjunto de articulaciones anatómicas y funcionales que permiten el movimiento de la raíz del MS.
Sus componentes son siete (figura 1, tabla 1) (5): 1) articulaciones escápulohumeral ; 2) esternocondroclavicular (AECC); 3) acromioclavicular (AAC); 4) córacoclavicular (ACC); 5) bolsa serosa subacromiodeltoidea (BSSAD); 6) corredera bicipital (CB) y 7) sisarcosis escápulotorácica (SET). La AEH, AECC y la AAC son articulaciones verdaderas, la SET, ACC, CB, y la BSSAD son articulaciones funcionales, espacios de deslizamiento y bolsas serosas que permiten el movimiento de estructuras osteoarticulares entre sí.
La compleja anatomía de esta región viene dada en parte por la bipedestación, que produce grandes cambios en el aparato locomotor de los que destacamos:
1) El miembro inferior o pélvico se encargará (junto con la columna) de soportar y desplazar el peso del cuerpo, por ello gana grandes masas musculares y una sólida estructura osteo-articular (5,7-9).
2) El MS o torácico se libera del contacto con el suelo y se especializa fundamentalmente para la prensión, ganando movilidad en todos sus sectores articulares (5,7,10). Las conexiones del MS con el tórax son fundamentalmente musculares, con un único punto de unión osteo-articular: la AECC. Por esto el miembro superior es menos estable en comparación con el miembro inferior (7).
4) El hombro se adapta para: a) unir de forma estable y elástica el MS al tórax; b) orientar en el espacio la unión braquio-escapular sirviendo de apoyo para colocar en posición el antebrazo y la mano; c) dar sostén antigravitatorio al MS permitiéndole levantar cargas; al tomar punto fijo en el MS los músculos del hombro pueden ejercer su acción sobro el tronco por ejemplo para elevar el tórax al trepar o participar en los movimientos respiratorios (6,10-13).
5) Todo el MS se adapta para colocar en posición a la mano, limitándose un espacio en donde la misma puede asir cualquier objeto sin que haya movimientos del tronco. Es el denominado espacio personal del individuo, amplio hacia delante donde se superponen los espacios de accesibilidad de ambos MS, permitiendo que ambas manos actúen de forma coordinada bajo el control visual (figura 2)(4). De esta forma el espacio personal tiene groseramente la forma del cono de circunducción, centrado en ambas AEH.
ANALISIS DE LOS COMPONENTES DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO.
El aparato locomotor se compone por tres eslabones funcionales: 1) eslabón pasivo compuesto por huesos y articulaciones; 2) eslabón activo formado por los músculos que mueven dichas articulaciones y 3) eslabón trófico o de conexión dado por los nervios destinados a dichos músculos (9).
Analizaremos brevemente las estructuras osteo-articulares y luego los músculos con su función e inervación.
1) Articulación Esternocondroclavicular:
Es el único punto de unión ósea entre el tórax y el MS; es sólida, estabilizada por tres ligamento esterno-claviculares (anterior, posterior y superior o interclavicular) y un potente ligamento costoclavicular de disposición inferior.
Es una diartrosis en silla de montar, presenta de forma muy constante un cartílago intrarticular que adapta entre sí las superficies articulares (5,14). Este disco junto con el ligamento costo-clavicular son las estructuras más importantes en la estabilización de la articulación (4,10).
Anatomía funcional: los movimientos de la AECC son de poca amplitud pero de gran importancia. Desde un punto de vista práctico podemos considerar solidarios al omóplato y la extremidad externa de la clavícula; los movimientos de la extremidad interna de la misma desplazan por lo tanto al omóplato. La clavícula actúa como palanca de tal forma que pequeños desplazamientos de su extremidad interna se traducen en movimientos más amplios de su extremidad externa y por lo tanto del omoplato.
-Elevación y descenso: su amplitud es de 30 grados, actuando como pivot para permitir movimientos amplios de la extremidad externa (hasta 10 cm. de ascenso y 3 cm. de descenso). El ascenso queda limitado por el ligamento costo-clavicular y el músculo subclavio, el descenso por el choque de la clavícula con la primera costilla y la tensión del ligamento esterno-clavicular superior (4,15).
-Rotación anterior y posterior: se realizan alrededor del eje cefalocaudal. Hacen que el hombro se desplace hacia adelante y atrás abriendo y cerrando el ángulo omoclavicular (4,5). La limitación de las rotaciones está dada por los ligamentos esterno-claviculares anterior y posterior (para las rotaciones anterior y posterior respectivamente) y por el ligamento costo-clavicular (para ambas) (4). Mercier y Huguet (15) destacan que en el descenso y la retropulsión la clavícula y la primera costilla se aproximan entre sí pero sin llegar a chocar.
-Rotación axial: es el movimiento en el cuál la clavícula rota sobre su propio eje, se realiza en asociación con los movimientos anteriores y puede alcanzar 30 grados de amplitud (15). La rotación axial sería fundamental para facilitar la abducción del MS al impedir que se tensen los ligamentos coraco-claviculares y evitar la compresión de las estructuras neurovasculares regionales (3,15).
2) Articulación Acromioclavicular:
Es una artrodia, las superficies articulares están orientadas de tal forma que la clavicula descansa sobre el acromion (6). La cápsula presenta como refuerzo al ligamento acromioclavicular superior, que junto con los ligs. trapezoide y conoide son sus principales medios de estabilidad. Para De Palma (10) tiene gran jerarquía una lámina aponeurótica que úne deltoides y trapecio cubriendo la cara superior de la articulación, ayudando a coaptar las superficies articulares.
Anatomía funcional: Los movimientos de la AAC son de escasa amplitud pero en varios sentidos permitiendo la rotación axial y breves desplazamientos hacia adelante y atrás de la extremidad externa de la clavícula con cierre y apertura respectivos del ángulo omoclavicular.
3) Articulación Coracoclavicular:
No es una articulación verdadera sino un complejo ligamentario constituido por los ligamentos trapezoide y conoide.
-Ligamento Trapezoide: es el más anterior y externo, plano y cuadrilátero, se extiende desde la coracoides hacia arriba y afuera para fijarse en el canal trapezoide de la cara inferior de la clavícula (6). Es casi anteroposterior y se le reconocen una cara superointerna que responde al subclavio y una ínferoexterna que se relaciona con el supraespinoso, por su borde posterior se relaciona con el ligamento conoide.
-Ligamento Conoide: se ubica por detrás y dentro del precedente, va desde la coracoides hacia el tubérculo conoide de la clavícula. Por su orientación es casi frontal.
Los ligamentos trapezoide y conoide son casi perpendiculares entre sí por ser anteroposterior el primero y frontal el segundo. Entre ambos y entre ellos y la coracoides existen bolsas serosas (16).
-Podemos agregar un tercer ligamento: el córacoclavicular interno, que va desde la coracoides al labio anterior del canal del subclavio (17). Puede enviar una prolongación desde la coracoides hacia la primera costilla formando una Y: es el ligamento bicorne de Caldani (2,4,6). Para Kapandji (4) no posee acción mecánica pero anatómicamente limita el canal por donde desliza el supraespinoso.
Anatomía funcional: La jerarquía funcional de los ligamentos coracoclaviculares radica en tres puntos:
- actúan como pivot para la rotación axial de la clavícula, para Inman (3) si ésta rotación fuera impedida la abducción no podría superar los 110º.
- fijan y estabilizan la AAC permitiendo que en la práctica la extremidad externa de la clavícula y el omópalto sean solidarios. Esto asegura, junto a otros mecanismos, la báscula del omóplato sobre la pared torácica.
- limitan los movimientos de cierre y apertura del ángulo omo-clavicular, el trapezoide se tensa cuando se cierra y el conoide cuando se abre.
4) Articulación Escapulohumeral:
Es la articulación proximal o de la raíz del MS, siendo la enartrosis más móvil de la economía. De la descripción anatómica destacaremos algunos aspectos:
a) De las superficies articulares:
Existe una desproporción entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escápula que es desbordada ampliamente por la primera. Como medio de adaptación encontramos el rodete glenoideo que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea aunque ésta sigue siendo insuficiente, por lo que un sector de la cabeza humeral contacta con la cápsula articular (6). El rodete glenoideo es triangular al corte con una base que adhiere al reborde glenoideo, una cara interna o articular y una cara externa que adhiere a la cápsula y a los tendones periarticulares, en particular a las porciones largas del bíceps y tríceps. Con éste último forma en la parte inferior de la cápsula un sector fibroso que Poirier denominó cojinete elástico del Hombro (6,16)
b) De los medios de unión:
-Cápsula articular:
Es un manguito fibroso con forma de cono truncado a base mayor en el rodete glenoideo y base menor en la cabeza humeral. Del lado escapular se fija en el rodete glenoideo y cuello de la escápula, abajo sus inserciones se confunden con el tendón de la porción larga del tríceps, arriba llegan hasta la base de la coracoides "como para hacerle un lugar al tendón de la porción larga del bíceps" (2) que queda entonces intrarticular. Del lado humeral se inserta a cierta distancia del cuello anatómico; hacia abajo se separa 10 o 12 mm. del revestimiento cartilaginoso dejando intracapsular al cuello quirúrgico (de la misma forma queda intracapsular el cartílago de conjugación en el niño), hacia arriba se fija en la base de los tubérculos cerca del cartílago articular.
La cápsula es muy laxa, lo que da amplios movimientos a la AEH pero también permite separar las superficies articulares hasta dos o tres cm. luego de seccionar los músculos periarticulares. Presenta zonas donde es delgada, en especial donde contacta con los músculos troquiterianos y troquinianos. En éste último sector presenta soluciones de continuidad: los forámenes de Weitbrecht y Rouvière (ver ligamentos glenohumerales).
-Ligamentos:
Reconocemos ligamentos pasivos que son espesamientos de la cápsula y ligamentos activos representados por los tendones de los músculos periarticulares. Estos últimos por su carácter dinámico pueden cambiar su tensión según las exigencias a las cuales este sometida la articulación, por ello como en la mayor parte de las diartrosis son éstos los medios de unión más importantes.
Ligamentos pasivos:
-Ligamento coracohumeral: tiene forma de Y invertida, tendido desde la coracoides a las dos tuberosidades de la cabeza humeral. (6,7).
-Ligamento humeral transverso: sus fibras tienen disposición transversal uniendo ambas tuberosidades. Cierra por arriba la escotadura intertuberositaria, transformándola en un canal osteofibroso donde desliza el tendón de la porción larga del bíceps (11) (ver Corredera Bicipital).
-Ligamentos glenohumerales: son tres, superior medio e inferior. Han sido denominados por Farabeuf supraglenosuprahumeral, supraglenoprehumeral y preglenosubhumeral por su posición con respecto al húmero y la cavidad glenoidea.
Ligamento glenohumeral superior: va de la base de la coracoides al sector anterosuperior del troquín ubicado por delante del fascículo troquiniano del ligamento coracohumeral.
Ligamento glenohumeral medio: se fija en el rodete glenoideo por debajo del precedente, se dirige hacia afuera y abajo para terminar en el sector inferior del troquín donde confunde sus inserciones con las del músculo subescapular.
Ligamento glenohumeral inferior: parte del sector anteroinferior del rodete donde llega hasta el tendón del tríceps para insertarse en el sector anteroinferior del cuello quirúrgico.
Los ligamentos glenohumerales forman una Z en la cara anterior de la AEH. Entre los ligamentos superior y medio la cápsula presenta un orificio (foramen de Weitbrecht) por donde sale una prolongación de la sinovial de la AEH que se continúa con la bolsa serosa del subescapular. Entre los ligamentos medio e inferior se encuentra en la mitad de los casos otra solución de continuidad de la cápsula (foramen de Rouviere). Según Paturet (6) éste es el verdadero punto débil de la cápsula.
Ligamentos activos (figura 5):
Son los músculos periarticulares, es decir aquellos que cruzan la articulación tomando contacto con la cápsula a la que refuerzan. Merecen destacarse: adelante el subescapular y atrás los tendones de los músculos troquinianos que junto con la cápsula forman un verdadero collarete musculo-capsulo-ligamentario (6). Por su disposición los tendones de dichos músculos forman una U acostada (la U de Jones) cuya rama anterior está formada por el subescapular y la posterior los músculos troquinianos (5); la acción tónica y dinámica de estos músculos mantiene la cabeza humeral en contacto con la cavidad glenoidea.
Hacia arriba tienen importancia: bíceps, supraespinoso y coracobraquial. En el sector inferior tiene un importante papel la porción larga del tríceps (6). Dichos músculos aplican la cabeza humeral a la glena impidiendo que se luxe hacia abajo cuando se cargan pesos.
-Sinovial:
Es una serosa que adhiere a la cara profunda de la cápsula hasta donde ésta se fija en las superficies óseas, aquí se refleja para extenderse hasta el recubrimiento cartilaginoso donde se detiene. Secreta líquido sinovial que lubrica la articulación y nutre las estructuras avasculares (cartílago articular, meníscos). Posee además células fagocíticas.
En su sector inferior la sinovial presenta los frenula capsulae; éstos son repliegues que se forman cuando la sinovial cubre las fibras recurrentes de la cápsula que se dirigen hacia el cuello quirúrgico (6).
La sinovial presenta 2 prolongaciones constantes: una hacia la bolsa serosa del subescapular y otra que forma una vaina al tendón del bíceps largo (ver corredera bicipital).
-Bolsas serosas periarticulares:
Facilitan el deslizamiento de músculos y tendones disminuyendo su rozamiento con otros músculos o estructuras óseas y articulares. Sus paredes están compuestas por fibras conjuntivas y elásticas que limitan una pequeña cavidad llena de un líquido similar a la sinovia (2).
Las bolsas constantes son: subdeltoidea, subacromial, subescapular, subcoracoidea y del coracobíceps.
Anatomía funcional:
La AEH es la más móvil de las enartrosis, realizando movimientos muy amplios en los tres planos del espacio. Analizaremos los elementos osteoligamentarios que limitan los movimientos de la AEH.
Abducción: queda limitada por la tensión de los ligamentos glenohumerales medio e inferior y el choque del troquíter con el reborde glenoideo; para evitar este choque la separación se acompaña de una rotación externa automática (4).
Rotación externa: tensa los ligamentos glenohumerales, en tanto la rotación interna los relaja.
Flexoextensión: tensan respectivamente los fascículos troquiteriano y troquiniano del ligamento coracohumeral.
Aducción: se limita por el choque del miembro superior con el tronco, por lo que debe acompañarse de flexión o extensión.
5) Bolsa Serosa Subacromiodeltoidea (Figura 4):
Son dos bolsas serosas (5,6): la sub-deltoidea y la sub-acromial. En su conjunto se ubican en una logia limitada: arriba y adentro por el acromion, la articulación acromioclavicular y el tejadillo acromiocoracoideo. Hacia afuera el techo queda cerrado por la cara inferior del deltoides, cubierto por una lámina celular que parte del borde anterior de la bóveda acromio-coracoidea.
El piso lo forma la AEH cubierta por los músculos del manguito rotatorio.
La bolsa subacromial (figura 4b) está en relación con el ligamento o tejadillo acromiocoracoideo, dispuesto desde el acromion a la coracoides. Este responde arriba al deltoides y abajo a la AEH de la cual está separada por el tendón del supraespinoso y la bolsa serosa sub-acromiocoracoidea que permite el deslizamiento de este músculo. Según De Palma (8) el tejadillo protege al manguito rotatorio y las tuberosidades de la cabeza humeral de los traumatismos externos. Los cambios degenerativos de la bolsa o las tuberosidades genera el choque de la bolsa serosa contra el tejadillo con dolor e impotencia funcional, sobretodo para la elevación y el descenso.
La bolsa subdeltoidea (figura 5a) queda entre el deltoides y el piso de la logia.
Anatomía funcional: ambas bolsas serosas se comportan como un espacio de deslizamiento altamente especializado que permite los cambios de posición de la cabeza humeral y el collarete tendinoso del manguito de los rotadores ya sea en rotación interna o externa y separación-aproximación disminuyendo el rozamiento entre las estructuras (5,6).
Kapandji (4) destaca que en la separación las bolsas serosas permiten que la cabeza humeral deslice para ubicarse bajo el tejadillo.
6) Corredera Bicipital:
Entre las tuberosidades de la cabeza humeral se ubica un canal óseo (escotadura o canal intertuberositario) que queda cerrado por el ligamento humeral transverso o de Gordon-Brodie formando un túnel: la corrededra bicipital (4-6,11).
Hacia arriba el ligamento se continúa en el ángulo de separación de los fascículos troquiniano y troquiteriano del ligamento coraco-humeral.
Dentro de este túnel osteoligamentario desliza el tendón de la porción larga del bíceps, separado del plano óseo por una bolsa serosa y envuelto por la prolongación sinovial de la AEH (14). Debemos destacar que este tendón es intrarticular pero extrasinovial.
Inicialmente, cerca de su inserción el tendón se aplica a la cápsula cubierto por la sinovial; posteriormente la sinovial forma dos fondos de saco a ambos lados del tendón que parece unido a la cápsula por dos repliegues denominados mesotendón; por último la sinovial envuelve al tendón por completo como un “dedo de guante”, por lo cual sigue siendo extra sinovial.
Anatomía funcional:
La corredera bicipital facilita el deslizamiento de la porción larga del bíceps, esto permite un correcto acople en la separación y en la flexión con la AEH y la bolsa subacromiodeltoidea. A su vez disminuye el rozamiento del tendón sobre el plano óseo que es un punto de fatiga mecánica capaz de generar la rotura del tendón (6).
7) Sinsarcosis Escapulotorácica (Figura 6):
Es un espacio de deslizamiento que permite la báscula de la escápula sobre la pared torácica (espacio interescapulotorácico). Esta espacio se divide en 2 por la presencia del serrato mayor: a) interserráticoescapular, comprendido entre el serrato adelante y la escápula cubierta por el músculo subescapular atrás. Tiene forma triangular con vértice dirigido a la inserción escapular del serrato y base apuntando a la axila. Este espacio contiene tejido celular que hacia adelante se continúa con otro espacio de deslizamiento: el espacio inter-pectorotorácico (18). b) Intertoracoserrático: también es triangular pero su vértice mira hacia adelante, donde el serrato se fija en la pared torácica. Su base mira afuera y atrás hasta la inserción de los romboides en las apófisis espinosas.
En su conjunto estos dos espacios describen la N de Mérola donde la rama posterior está representada por la escápula y la anterior por la pared torácica unidas por el serrato mayor.
Anatomía funcional:
La SET permite los deslizamientos de la escapula (esqueleto móvil) sobre la pared torácica (esqueleto fijo), ya sea hacia arriba y abajo, adelante y atrás o el "campaneo" (ver duplas musculares). Según Gillis y Latarjet el espacio más importante para los desplazamientos de la escápula es el interetoracoserrático (4,6). Los desplazamientos de la escápula sobre el tórax son fundamentales en la flexoextensión y en la abducción del miembro superior.
ESTUDIO DE LOS MUSCULOS DEL HOMBRO:
Podemos reunir a las masas musculares de la región proximal del miembro superior en 4 grupos topográficos según sus inserciones: 1) Escapulohumerales, 2) Toracohumerales 3)Toracoescapulares y 4) Escapulobraquiales.
1) Músculos Escapulohumerales:
Forman un grupo que: a) por su tono ayudan a mantener la cohesión articular de la AEH, b) por contracción activa mueven la raíz del MS. Son: deltoides (que forma el plano muscular superficial), supraespinoso, infraespinoso, redondos mayor y menor y subescapular (que forman el plano profundo).
Deltoides: Se fija en el sector anterior del tercio externo de la clavícula, borde externo del acrómion y borde inferior de la espina del omóplato, desde aquí la amplia masa muscular se fija en la V deltoidea del humero. Las inserciones proximales del músculo permiten reconocer al menos tres sectores o fascículos funcionales: clavicular, acromial y espinal cuyas fibras tiene direcciones diferentes: abajo y atrás, abajo y afuera, abajo y adelante respectivamente (4,6,12,13).
Acción: es el separador por excelencia actuando tanto en la separación pura (fascículo medio o acromial) como cuando ésta se acompaña con flexión (fascículo anterior o clavicular) o extensión (fascículo posterior o espinoso) aunque en estos movimientos tiene menor potencia.
Paradójicamente cuando el MS está en posición de reposo los fascículos anterior y posterior cruzan por debajo del eje anteroposterior de la AEH. Por ello al inicio de la separación predomina la acción del fascículo medio. A medida que la separación avanza los fascículos anterior y posterior comienzan a pasar por arriba del eje de la AEH, por lo que la mayor potencia de éste músculo se encuentra entre los 90 y l80 grados de separación (4).
Inervación: Nervio circunflejo, raíces C5-C6 (1,2,14,19).
Infraespinoso, supraespinoso y redondo menor:
Los veremos juntos por formar un grupo anatomofuncional y patológico (8); por su inserción distal se denominan músculos troquiterianos (6).
Inserciones: supra e infraespinoso se insertan respectivamente en las fosas supra e infraespinosa de la escápula; el redondo menor lo hace en el sector alto del borde axilar de la escápula.
La inserción distal de los tres músculos se hace en el troquiter, reunidos de forma más o menos amplia en una lámina tendinosa común que refuerza el sector posterior de la AEH (8).
Acción: supra e infraespinoso son rotadores externos. Además son aproximadores y depresores de la cabeza humeral.
El supraespinoso cumple 3 papeles: 1) por su tono, cuando la AEH está en reposo ayuda a suspender la cabeza humeral impidiendo su luxación inferior (18); 2) puede ser considerado como el iniciador de la separación (3,4), disminuyendo progresivamente su función luego de los 90 grados (3,5,12); 3) para Fischer (18) cumple una función fijadora aplicando la cabeza humeral a la cavidad glenoidea, esto sería sobre todo luego de los 90 grados de separación cuando el músculo ejerce su acción en sentido longitudinal con respecto al eje del húmero.
Inervación: Supra e infraespinoso reciben el nervio del subescapular, originado del tronco primario superior (TPS) o del tronco secundario posterior (TSP). El redondo menor recibe un ramo del circunflejo que a veces da también ramos al supraespinoso (1,19).
Subescapular:
Inserciones: queda tendido de la fosa subescapular al troquín.
Acción: es rotador interno (antagonista de los troquiterianos), es además aproximador. Al formar parte de la U de Jones estabiliza la AEH manteniendo la cohesión articular. Este papel es máximo entre los 90 y 130 grados (3). Como vimos refuerza la cápsula articular por delante evitando las luxaciones anteriores.
Inervación: recibe 2 nervios (superior e inferior) del TPS (19).
Redondo mayor:
Inserciones: se fija en el borde axilar del omóplato, por debajo del redondo menor, se dirige adelante y afuera para insertarse en el labio interno de la corredera bicipital.
Acción: es rotador interno y aproximador. Con el húmero fijo hace bascular la escápula llevando el ángulo inferior hacia arriba y afuera.
Inervación: nervio del redondo mayor, rama del TSP (19).
Coracobraquial:
Inserciones: se fija en la coracoides dirigiéndose hacia abajo y afuera para insertarse en el tercio superior del húmero.
Acción: es flexor y aductor del brazo.
Inervación: Nervio musculocutaneo (C6) (19).
2) Músculos Toracohumerales:
Pectoral mayor:
Inserciones: se fija en el borde anterior del tercio interno de la clavícula, el esternón, los seis primeros cartílagos costales y el sector alto de la vaina del músculo recto anterior del abdomen. De ésta amplia superficie las fibras se dirigen al labio anterior de la corredera bicipital. Sus inserciones permiten distinguir cuatro fascículos: clavicular, esternocondrales superior e inferior y aoneurótico. Las fibras de estos fascículos tienen dirección diferente: para los fascículos clavicular y esternocondral superior (correspondiente a los dos primeros cartílagos costales) las fibras se dirigen hacia abajo y afuera; las fibras superiores de los fascículos esternocondral inferior y aponeurótico son horizontales, las inferiores se dirigen arriba y afuera (6).
Acción: es aductor y rotador interno, lleva además el brazo hacia delante participando en la flexión.
Inervación: nervio del pectoral mayor, rama del TSAE o del TPS (19).
Pectoral menor:
Inserciones: se fija en el sector interno de las costillas 3, 4 y 5, desde aquí se dirige hacia arriba y afuera para insertarse en la apófisis coracoides.
Acción: desciende el muñón del hombro haciendo que el ángulo inferior de la escápula rote hacia adentro.
Inervación: nervio del pectoral menor, ramo del TSAI o del TPS. Los nervios de los pectorales están reunidos por un asa nerviosa (asa de los pectorales) (6,19).
Dorsal ancho:
Inserciones: se inserta en una amplia superficie a través de la aponeurosis lumbosacra: apófisis espinosas y ligamentos interespinosos de T6 a L5, cresta sacra y tercio posterior de la cresta ilíaca. Este ancho músculo se resuelve en un tendón que se tornea sobre sí mismo para insertarse en el fondo de la corredera bicipital, a la que forma el piso (11,20).
Acción: es rotador interno, aproximador y extensor del brazo. Su papel es fundamental para llevar la mano hacia la espalda.
Inervación: recibe un ramo del TSP (19,20).
3) Músculos Toracoescapulares:
Trapecio:
Inserciones: se fija en la línea curva occipital superior, el ligamento nucal y las apófisis espinosas y ligamentos interespinosos de las vértebras torácicas. Desde allí sus fibras se insertan en el tercio externo de la clavícula, acrómion y labio superior de la espina del omóplato lo que permite reconocer tes fascículos funcionales (4): superior o acromioclavicular; medio o espinoso e inferior.
Acción: El fascículo superior es elevador del hombro e impide que éste caiga cuando el miembro carga pesos; por su tono mantiene en posición horizontal la escápula. El fascículo medio acerca la escápula a la línea media a la vez que la aplica al tórax; desplaza hacia atrás el muñón del hombro. El fascículo inferior lleva el omóplato abajo y adentro.
La contracción de todo el músculo lleva el omóplato adentro y atrás haciendo girar el ángulo externo arriba y afuera. Cumple un papel fundamental cuando el miembro carga pesos.
Inervación: Nervio espinal (XI par craneano) (19).
Romboides mayor y menor:
Inserciones: van desde la parte baja del ligamento nucal y las la apófisis espinosas de C7 a T5 hacia el borde interno de la escápula. Puede distinguirse dos fascículos, superior e inferior o romboides menor y mayor.
Acción: por su contracción los romboides acercan la escápula a la línea media y la aplican al tórax. Elevan la escápula y hacen rotar su ángulo externo hacia abajo.
Inervación: Nervio del angular y el romboides (ramo de C5) (19).
Angular del omóplato:
Inserciones: queda tendido desde las apófisis transversas de C1 a C4 hasta el ángulo interno de la escápula.
Acción: eleva y dirige hacia adentro el ángulo externo del omóplato haciendo rotar la cavidad glenoidea hacia abajo. Interviene activamente cuando el miembro carga pesos (21).
Inervación: ver Romboides.
Serrato mayor:
Inserciones: va desde el borde espinal de la escápula hacia la cara lateral de la 2ª a la 9ª costillas. Se pueden reconocer 2 fascículos: superior e inferior que van respectivamente de la mitad superior e inferior del borde espinal del omóplato a las costillas 2 a 4 (superior) y 5 a 9 (inferior) (4).
Acción: Las fibras del fascículo superior son ligeramente horizontales, por ello llevan la escápula adelante y afuera. El inferior tiene se dirige abajo y adelante, por ello lleva la escápula adelante pero orientando hacia arriba el ángulo externo; por ello tiene un papel fundamental en la antepulsión y la abducción. Además aplica la escápula al tórax.
Inervación: Nervio torácico largo de Charles Bell, originado de C5, C6 y C7, donde las diferentes raíces inervan los sectores superior, medio e inferior respectivamente (19).
4) Músculos Escapulobraquiales:
Bíceps braquial:
Inserciones: Se compone de 2 porciones: la porción larga nace en el tubérculo supraglenoideo para introducirse en la corredera bicipital; la porción corta se inserta en la coracoides. Ambas porciones se reúnen para insertarse en la tuberosidad bicipital del radio.
Acción: Es un músculo biarticular actuando sobre el hombro y el codo; veremos solo su acción sobre el primero.
Porción larga: es separadora por su reflexión en la corredera bicipital, aporta un 20% de la potencia total en éste movimiento (4). Es además flexora del brazo.
Porción corta: es flexora del brazo y aductora.
El bíceps y el coracobraquial juegan un importante papel en la estabilidad de la AEH evitando que se luxe hacia abajo cuando el miembro carga pesos al aplicar la cabeza humeral a la glena escapular (18).
Inervación: Nervio musculocutáneo (C5-C6, principalmente C5) (1,19).
Porción larga del tríceps:
Inserción: se fija en el tubérculo infraglenoideo y en el sector adyacente del rodete, lo que fue denominado por Poirier cojinete elástico del hombro. Hacia abajo la porción larga se reúne con los vastos interno y externo para insertarse en el olécranon.
Acción: la porción larga cumple un papel activo evitando que la cabeza humeral se luxe hacia abajo cuando el miembro superior carga peso, es aductora cuando el brazo está en abducción.
Inervación: Nervio radial (principalmente C7) (19).
Nos queda por analizar el subclavio, que se extiende del canal subclavio de la clavícula a la primer costilla y primer cartílago costal. Por su contracción baja la parte interna de la clavícula. Está inervado por un ramo del TPS o C5 (19).
LAS DUPLAS MUSCULARES:
Cuando se efectúa cualquier movimiento en la raíz del MS no actúa un único músculo sino grupos musculares. Por ejemplo si se realiza un movimiento de flexión se contraen varios flexores pero también músculos que desplazan la escápula hacia adelante. Es por ello que se reconocen duplas funcionales que actúan de forma coordinada.
Con Herrera Ramos (22) reconocemos tres sistemas musculares vinculados fundamentalmente a la escápula:
1) Sistema de sostén y desplazamiento vertical;
2) Sistema de desplazamiento anteroposterior y
3) Sistema de aplicación al tórax.
1) Sistema de sostén y desplazamiento vertical:
Mantiene la posición global de la escápula que normalmente se sitúa entre las apófisis espinosas de T1 y T7 (borde superior y ángulo inferior respectivamente).
Dentro de éste sistema se reconocen dos grupos cuyas funciones son:
- fijación en altura del omóplato;
- desplazamiento ascendente o descendente en el plano vertical;
- movilización de cada ángulo, lo que se realiza alrededor de un eje ántero-posterior llevando el ángulo externo hacia arriba, el interno hacia abajo y el inferior hacia afuera. El movimiento contrario lleva el ángulo externo abajo, el interno hacia arriba y el inferior hacia adentro. En su conjunto este movimiento recibe el nombre de "campaneo" y acompañan la flexo-extensión y la abducción de la AEH.
Los grupos son:
a) Un complejo muscular de ascenso y sostén en el plano horizontal, que mediante su contracción (papel activo) elevan o descienden la escápula o sus ángulos; por su tono (papel pasivo) mantiene al omóplato en la posición descrita.
Los principales componentes musculares son:
Trapecio: por sus haces superiores y medios es suspensor de la escápula y elevador del ángulo externo.
Angular del omóplato: es suspensor y elevador del ángulo interno.
Serrato mayor: es elevador del ángulo externo.
b) Un complejo de descenso del muñón del hombro: constituido por los músculos pectoral menor, subclavio y coracobraquial y accesoriamente haces claviculares del pectoral mayor e inferiores del trapecio.
Estos músculos actúan siempre en conjunto: el ascenso del ángulo externo se da por la contracción de los haces superiores del trapecio y haces medios e inferiores del serrato mayor (que lleva el ángulo inferior hacia afuera).
El descenso de este ángulo se da por el pectoral menor y el coracobraquial (descenso del ángulo externo) y por el angular y los romboides (que elevan el ángulo interno).
2) Sistema de desplazamiento ánteroposterior:
Actúa en especial en la flexoextensión del brazo alejando o acercando la escápula a la línea media en un movimiento semicircular que tiene como centro la columna cervicotorácica.
Las duplas son:
a) Proyección anterior, que lleva la escápula hacia delante. Encontramos a los pectorales, el coracobraquial y el serrato mayor.
b) Proyección posterior: acerca la escápula a la línea media, trabajan los romboides y los haces inferiores del trapecio.
En ambas duplas hay músculos que elevan o descienden la escápula, por ejemplo los pectorales y el serrato respectivamente. Es entonces la acción coordinada del grupo muscular la que desplaza la escápula manteniéndola estable en la horizontal. El predominio de algún grupo logrará desplazar hacia adelante y elevar, (contracción predominante del serrato mayor) etc..
3) Sistema de aplicación al tórax:
Colabora con los dos anteriores aplicando el omóplato al tórax durante sus desplazamientos.
a) El complejo de aproximación al tórax lo forman dos músculos de acción antagónica: los romboides y el serrato. Ambos la aplican pero los primeros la aproximan a la columna, el segundo la lleva hacia adelante. Como ejemplo de la importancia del serrato mayor en ésta función diremos que la lesión del pedículo nervioso de éste músculo da un cuadro denominado escápula alada en el cuál ésta se separa del tórax (19).
b) Se distingue además un complejo de separación representado por los pectorales y el coracobraquial.
Queremos recordar aquí un concepto de gran importancia: cualquier movimiento del CAH exige la participación activa, tónica o por relajación de varios grupos musculares. También queda claro que los tres grupos descritos por Herrera Ramos actúan de forma asociada permitiendo la flexo-extensión, abducción o aducción juntas o separadas.
DINAMICA DE LOS MOVIMIENTOS DEL HOMBRO:
Analizaremos seguidamente los principales eventos que ocurren en cada movimiento del CAH.
1) Separación:
Se produce por la acción simultánea de todas las articulaciones. La amplitud total del movimiento es de 180 grados. Se distinguen 2 etapas que se suceden en el tiempo (5):
a) Período de fijación: abarca los primeros 30 grados de separación; la escápula se fija a la pared torácica y la abducción se da principalmente en la AEH.
b) Período de traslación: abarca desde los 30 a los 180 grados. Estos 150 grados de amplitud se dan en la AEH y la SET en lo que se llama ritmo escapulohumeral (5), donde el movimiento es constante y gradual. Por cada 3 grados de separación del hombro 2 se dan en la AEH y 1 en la SET. De los 150 grados que se dan en esta etapa, 100 son en la AEH y 50 en la SET por rotación de la escápula. Para lograr la separación completa el humero debe colocarse en rotación externa evitando el choque de las tuberosidades con el reborde glenoideo. Sin embargo, para Mumenthaler (23) en la separación 90 grados corresponden a la AEH y 90 grados a la rotación escapular.
Según Kapandji (4) para lograr los 180 grados de separación participa la columna cervical con una inclinación lateral hacia el lado opuesto. Si bien las articulaciones mencionadas son las de mayor jerarquía, intervienen todos los componentes del complejo: el supraespinoso desliza debajo del tejadilo, la porción larga del bíceps desliza en la corredera bicipital, la extremidad interna de la clavícula gira en el eje anteroposterior con lo que se elevan la extremidad externa y el omóplato, la clavícula rota sobre su eje para permitir la relajación de los ligamentos coracoclaviculares.
2) Aproximación:
Para que exista debemos partimos de una separación previa o asociarla a flexión o extensión: desde la posición de referencia no es mecánicamente posible por el choque entre el MS y el tronco.
En extensión la aducción tiene poca amplitud, sin embargo al flexionar del antebrazo sobre el brazo se alcanza un área espacial mayor. Tiene preponderancia en la aproximación con extensión el músculo dorsal ancho.
En la aproximación con flexión actúan los músculos pectorales y la amplitud alcanza los 30 grados (4).
3) Flexión:
La amplitud total del movimiento es de 180 grados y consta de 2 períodos al igual que la abducción:
a) Período de fijación: abarca los primeros 60 grados y se dan en la AEH.
b) Período de traslación: va de los 60 a los 180 grados y se da en la AEH y la SET con un ritmo de 2 a 1 (5). En este movimiento, la rotación del omoplato aporta 1/3 de la amplitud total del mismo (23).
Es de hacer notar que a medida que la flexión avanza el miembro superior se va colocando en rotación interna para evitar el choque de las tuberosidades.
4)Extensión:
En su forma pura tiene una amplitud de 45 a 50 grados, su importancia radica en su asociación con la rotación interna para dar acceso a la espalda y el sector perineal posterior (14,23).
5)Flexoextensión en la horizontal:
Se efectúa luego de una separación de 90 grados y pone en juego la AEH y la SET.
La flexión tiene una amplitud de 140 grados y está dada por el deltoides (fascículos anteriores), los pectorales y el serrato mayor.
La extensión llega a los 30 grados y se da por los fascículos posteriores del deltoides, redondos mayor y menor y dorsal ancho.
Kapandji (4) hace notar que entre la flexión y la extensión extremos hay una amplitud de 180 grados y que en todo este movimiento participa de forma jerárquica el deltoides escalonando la acción de sus diferentes fascículos.
5) Rotaciones interna y externa:
Con el brazo flexionado y apoyado sobre el tronco la amplitud total del movimiento alcanza a los 180 grados (5). Utilizando la posición de referencia anatómica para las rotaciones la rotación externa llega a los 80 grados. Kapandji define también una posición de referencia fisiológica que se corresponde a la situación en la cual los músculos rotadores están en reposo (4). Según este autor el reposo se alcanza a los 30 grados de rotación interna. La rotación interna abarca 100 grados desde la posición de referencia anatómica, pero para lograrlos debe pasarse la mano hacia atrás del tronco.
Destacamos que cuando se asocia separación de 180 grados y posteriormente flexión o extensión de la misma amplitud, debe haber una rotación automática e involuntaria en la AEH. Si esto no ocurre la posición final no sería igual a la inicial: la mano inicialmente con la palma hacia adentro quedaría con palma hacia fuera ("paradoja de Codman") (4).
6) Circunducción:
Se da por combinación de los movimientos anteriores exigiendo la participación de todas las articulaciones y músculos del complejo (11,14). En la circunducción se define un verdadero cono de movimiento (el espacio personal del individuo) que tiene como centro la AEH y cuya base es particularmente amplia hacia adelante, donde ambas manos trabajan bajo el control visual.
7) Ante y retropulsión:
Son movimientos en la horizontal del muñón del hombro. Entran en juego la SET, la AAC y la AECC. En la antepulsión actúan los pectorales y el serrato, en la retropulsión los romboides, haces horizontales del trapecio y dorsal ancho.
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