Cómo leer una Neuroimagen - Parte II

Cómo leer una Neuroimagen - Parte I

Anatomía Topográfica del Nervio Accesorio Espinal en el Triángulo Posterior del Cuello

Russo, A.M.; Jaume, A.; Martínez , F. 
Rev. Arg. Anat. Onl. 2012; 3(2): 53 – 56.

Resumen: En la cirugía de nervios periféricos, el nervio accesorio espinal (NAE) es utilizado de manera habitual como uno de los troncos donantes. Durante estos procedimientos, el NAE debe ser ubicado en el triángulo posterior del cuello. Si bien su ubicación puede ser facilitada por el uso de neuroestimuladores, los reparos anatómicos continúan jugando un rol preponderante en la identificación del NAE. Se estudiaron 20 triángulos posteriores del cuello de cadáveres adultos conservados en solución en base a formol. Se midió la distancia desde el gonion a la articulación acromioclavicular (G-AC) y a la extremidad medial de la clavícula (G-C). Se reperó la topografía del NAE en dichas líneas con la cabeza en posición indiferente y con la cabeza rotada al lado contralateral 30 grados. La G-C fue en promedio 158mm con la cabeza en posición neutra, y de 160mm con la cabeza rotada 30 grados. El NAE se topografió ubicó en la mayoría de los casos en el tercio medio de dicha línea. En relación a la G-AC fue en promedio 163mm con la cabeza en posición neutra y 156mm con la cabeza rotada 30 grados. El NAE se situó en el tercio medio en todos los casos. Los resultados presentados en este trabajo son de gran utilidad para el abordaje quirúrgico del NAE a nivel del triángulo posterior del cuello.

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Síndrome del Túnel Cubital Secundario A Músculo Anconeoepitroclear: Reporte de Caso

Martínez, F.; Medici, C.; Algorta, M. 

Rev. Arg. Anat. Onl. 2012; 3(2): 43 – 45.

Resumen: El síndrome del túnel cubital es la neuropatía por atrapamiento más frecuente, luego del síndrome del túnel carpiano. Si bien hay varios puntos anatómicos en donde el nervio cubital puede ser comprimido, la arcada fibrosa formada por las dos cabezas de inserción del músculo flexor carpi ulnaris, es el sitio en donde se observa con mayor frecuencia dicha compresión. A este nivel, pueden existir variantes musculares poco frecuentes, como el músculo anconeoepitroclear.
Reportamos un caso de compresión del nervio cubital secundaria a dicha variante muscular.
Se trató de un músculo tendido desde el epicóndilo medial al olécranon, cruzando superficial y perpendicular al nervio cubital. En el acto quirúrgico se seccionaron las fibras del músculo, observando un nervio cubital comprimido.
En el postoperatorio alejado hubo mejoría parcial de la sintomatología.
El músculo anconeoepitroclear es una variante presente entre el 1 y el 40% de los casos y se puede asociar a neuropatía cubital.

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Tratamiento Neuroquirúrgico Mínimamente Invasivo de la Neuralgia del Trigémino: Rizotomia Percutánea con Balón

Hernández, P.; Prinzo, H.; Erman, A.; Martínez, F. 

Revista Médica del Uruguay 2011; 27: 138-146.

Introducción: la neuralgia del trigémino esencial es una enfermedad en extremo invalidante, y si bien en sus primeras etapas el tratamiento farmacológico es eficaz, un porcentaje de pacientes se hacen refractarios. Es en estos casos en los que se plantea la opción de un tratamiento neuroquirúrgico.
Material y método: se realiza un análisis retrospectivo de la casuística de pacientes a los cuales se les ha realizado una rizotomía trigeminal percutánea con balón en el Hospital Regional de Tacuarembó, en el Hospital Maciel, en el Hospital de Clínicas y en varios centros mutuales de Montevideo y del interior del país. En total se operaron 95 pacientes entre diciembre de 2004 y setiembre de 2010; 29 pacientes se operaron bajo neurolepto analgesia y 66 bajo anestesia general. Se utilizaron trócares específicos para la técnica y catéteres Fogarty® Nº 4. En todos los casos se utilizó intensificador de imágenes para localizar el agujero oval. El promedio de internación en los casos no complicados fue de 48 horas.
Resultados: 100% de los pacientes experimentaron un alivio completo del dolor en el período posoperatorio inmediato. El seguimiento ha sido entre dos meses y cinco años. En todos los casos se suspendió la medicación en un plazo de tres a cuatro meses luego de la cirugía. De los pacientes operados entre 2004 y 2008, que constituye el subgrupo de enfermos con un seguimiento mínimo de dos años, el dolor recidivó en 16% de los casos. En un paciente (1%) se observaron complicaciones. No hubo mortalidad en esta serie.
Conclusiones: la rizotomía percutánea con balón es una técnica muy segura, con excelente resultado en el alivio del dolor, permitiendo la suspensión del tratamiento farmacológico, que en muchos casos genera severos efectos colaterales, y que ofrece la posibilidad de ser repetida en caso de recidiva con muy buena respuesta.

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Importancia de la Biopsia Estereotáxica en el Diagnóstico de Lesiones Encefálicas

Hernández, P.; Martínez, F.; Moragues, R.
Revista Médica del Uruguay 2009; 25: 173-180

Introducción: en pacientes portadores de lesiones expansivas a nivel encefálico, el diagnóstico de naturaleza del proceso, así como la caracterización anatomopatológica del mismo, son fundamentales para poder decidir el tratamiento adecuado en cada caso. Cuando el proceso es profundo está ubicado en un área elocuente, o se tiene una sospecha razonable de que se trate de un proceso tratable con medidas farmacológicas o radiantes, la biopsia estereotáxica se impone como técnica mínimamente invasiva para obtener muestras de tejido para su ulterior análisis.

Objetivos: presentar la casuística de biopsias estereotáxicas realizadas en el Hospital
Regional de Tacuarembó y en el Hospital Maciel, y jerarquizar su importancia y el bajo riesgo de complicaciones.
Material y método: se realiza un análisis retrospectivo descriptivo de los casos operados entre diciembre de 2004 y diciembre de 2008 en los mencionados hospitales. Se realizaron 18 biopsias estereotáxicas de lesiones encefálicas. En todos los casos se utilizó tomografía computada para localizar las dianas a biopsiar, y todos se realizaron con anestesia local.
Resultados: de las 18 biopsias realizadas, en 15 casos correspondió a tumores, en un caso a un absceso, en un caso a enfermedad desmielinizante y en un caso no fue concluyente. Como complicación posoperatoria se observó en un caso hemorragia intratumoral que no generó síntomas.
Conclusiones: la biopsia estereotáxica constituye un método seguro, mínimamente invasivo, y con baja tasa de complicaciones para obtener diagnóstico histológico o bacteriológico de lesiones encefálicas, sin necesidad de realizar un abordaje a cielo abierto, o tratamientos oncológicos sin tener el diagnóstico anatomopatológico.

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Presentación Clínica del Hematoma Subdural Crónico en Adultos: el Gran Simulador. Clínica del Hematoma Subdural Crónico.

Martínez, F.
Revista Médica del Uruguay 2007; 23: 92-98

Introducción: el hematoma subdural crónico (HSDC) es una enfermedad relativamente común en mayores de 60 años. Su presentación clínica clásica es un síndrome neurológico focal progresivo con síntomas y signos de hipertensión endocraneana, en un paciente que generalmente tiene antecedentes de traumatismo craneano (TEC) al menos dos o tres semanas previas a la consulta. Sin embargo, el HSDC puede presentarse bajo diferentes formas clínicas que dificultan su diagnóstico.
Material y método: se analizan los aspectos clínicos de 63 pacientes portadores de HSDC que consultaron en el Hospital de Tacuarembó en un período de 59 meses.
Resultados: los pacientes tenían entre 30 y 88 años, 73% eran hombres. En 67% de los pacientes había antecedente de TEC. La forma de presentación más frecuente fue un cuadro progresivo de déficit focal o hipertensión endocraneana. En dos casos el déficit fue brusco, simulando un ataque cerebrovascular. En tres pacientes el antecedente traumático no fue recogido y se planteó clínicamente un proceso expansivo tumoral. En 11 casos los síntomas iniciales fueron de la esfera neuropsíquica, simulando una “demencia”. En 18 casos hubo depresión de vigilia, siendo brusca en cinco de ellos, lo que llevó al planteo de ataque cerebrovascular hemorrágico o isquémico. En seis pacientes el síntoma cardinal era la cefalea permanente sin otros síntomas o signos.
Conclusiones: el HSDC puede presentarse con distintas “máscaras clínicas”, simulando procesos expansivos tumorales, ataques cerebrovasculares hemorrágicos o isquémicos, ataques isquémicos transitorios o demencias. Se debe entonces tener un alto índice de sospecha de esta enfermedad frente a individuos mayores de 60 años con un cuadro progresivo y de instalación insidiosa aun en ausencia de traumatismo de cráneo.

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Tratamiento Neuroquirúrgico de la Agresividad Irreductible: Hipotalamotomia Posteromedial Estereotáxica

Hernández, P., Orrego, M., Prinzo, H., Martínez, F., Medina, C., Pollo, E. 

Revista Médica del Uruguay, 2007; 23: 126-133  

Introducción: Se describe el caso de un paciente de 30 años, portador de trastorno orgánico de la personalidad, que presentaba frecuentes accesos de agresividad patológica subtipo predatorio hacia otras personas. Ante el fracaso terapéutico convencional se planteó como último recurso la neurocirugía.
Procedimiento: la cirugía que se llevó a cabo fue una hipotalamotomía posteromedial bilateral estereotáxica por radiofrecuencia, bajo anestesia general, realizando la localización de los blancos a tratar con tomografía computada. No se observaron complicaciones postoperatorias.
Resultados: en las semanas siguientes al posoperatorio el paciente se mantuvo en situación de mansedumbre, lo que permitió modificar el programa farmacológico, con suspensión de la megadosis de psicofármacos (haloperidol, olanzapina, lorazepam) y betabloqueantes (propranolol), y mantención del timorregulador anticomicial (valproato). En la evolución inmediata se reintegra precozmente y sin incidentes a la terapia grupal de rehabilitación y a actividades sociales con su familia. En la evolución diferida recupera paulatinamente rasgos personales y capacidades previas al comienzo de la refractariedad. La condición de mejoría clínica, respecto al objetivo del control de la agresividad patológica subtipo predatorio y la mejoría de la calidad de vida del paciente y su familia se mantienen durante el seguimiento de nueve meses, por lo que se decide publicar el reporte.

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Cirugía de epilepsia: Experiencia en el Hospital de Clínicas de Montevideo

Programa de Cirugía de Epilepsia
Revista Médica del Uruguay 2006; 22: 36-45

La epilepsia es una de las afecciones neurológicas más frecuentes. Su tratamiento quirúrgico es una alternativa de eficacia demostrada para un grupo seleccionado de pacientes refractarios a la terapéutica farmacológica. Los resultados dependen de un adecuado algoritmo de estudio, un enfoque multidisciplinario del paciente, una selección apropiada de la técnica quirúrgica y de la experiencia del neurocirujano.
En el presente trabajo se comunica la experiencia desarrollada por el Programa de Cirugía de Epilepsia, Instituto de Neurología, Hospital de Clínicas. En el período entre abril de 1999 y octubre de 2004 se evaluaron 64 pacientes, confirmándose en 53 de ellos el diagnóstico de una epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico. Todos los pacientes que completaron su evaluación y fueron definidos como candidatos quirúrgicos con buen pronóstico funcional posoperatorio fueron sometidos a cirugía por epilepsia.
Los procedimientos quirúrgicos utilizados en los 15 pacientes intervenidos en nuestro centro fueron lesionectomía (cavernomas, tumores), resección de estructuras temporales mesiales y una hemisferectomía funcional.
La evolución posoperatoria, con un seguimiento promedio de 23 meses, muestra un grupo de siete pacientes libres de crisis, al que se agregan seis pacientes con una drástica reducción en el número de las mismas.
La experiencia preliminar de nuestro grupo arroja un balance favorable, mostrando la factibilidad de desarrollar programas de alta especialización y tecnología en nuestro medio.

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Primeros 21 meses de trabajo del equipo de estereotaxia y neurocirugía funcional del Hospital Regional de Tacuarembó. [Carta al editor]

Hernández, P.; Prinzo, H.; Martínez, F.; Erman, A.; Ricagni, F.; Retamoso, I.; Montes, MJ
Revista Médica del Uruguay 2006; 22: 317-318

Introducción: Existe una vasta experiencia a nivel mundial en neurociru- gía funcional y estereotaxia, subespecialidad que era de- sarrollada en Uruguay sólo en un centro hasta que en el año 2004 se forma el Equipo de Estereotaxia y Neurociru- gía Funcional, como departamento del Centro Regional de Neurocirugía de Tacuarembó (CERENET), en el Hospital Regional de Tacuarembó (Ministerio de Salud Pública- Administración de los Seguros Sociales por Enfermedad), donde se asisten pacientes de todo el país. En el período comprendido entre agosto de 2004 a mayo de 2006 se realizaron 493 neurocirugías en el CERENET, de las cuales 43 fueron procedimientos de neurocirugía fun- cional y estereotaxia, casi 9% del total. 

Objetivo: Presentar las técnicas que se están llevando a cabo en el CERENET, en la subes- pecialidad de neurocirugía funcional y estereotaxia. La eva- luación de los resultados de los procedimientos que resu- midamente se van a enumerar a continuación, se presen- tará en futuros trabajos, enfocados en cada técnica en particular.

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Bases Anatómicas de la Hemisferotomía Peri Insular

Martínez, F..; Soria Vargas, VR.; Sgarbi, N.; Laza, S.; Prinzo, H.
Revista Médica del Uruguay 2004; 20: 208-214

Introducción: la hemisferectomía se utiliza como tratamiento quirúrgico en pacientes seleccionados, portadores de crisis parciales incontrolables, y que asocian déficit motor progresivo. Esta técnica ha sido objeto de modificaciones hacia tratamientos desconectivos, con conservación del parénquima (hemisferotomía). La primera modificación importante la realizó Rasmussen, quien describió la hemisferectomía funcional. En el año 1992, Delalande describe la hemisferotomía y, en 1995, Villemure y Mascott realizan la hemisferotomía periinsular.
Objetivo: evidenciar desde el punto de vista anatómico los fascículos de sustancia blanca interrumpidos en la hemisferotomía periinsular.
Material y método: se utilizaron siete hemisferios cerebrales de cadáveres adultos. En dos se hicieron cortes axiales, sagitales y coronales; cinco se disecaron con la técnica de Klingler.
Resultados: la hemisferotomía periinsular se inicia con la ventana suprainsular. A través de la misma se seccionan las fibras de la transición corona radiata-cápsula interna. Luego se hace una callosotomía endoventricular, resección frontobasal y de la comisura blanca anterior. En el segundo paso (ventana infrainsular) se seccionan el pedúnculo temporal, trígono y se resecan las estructuras temporomesiales. Todos los fascículos y estructuras anatómicas resecadas o seccionadas fueron puestos en evidencia mediante disección, lo que permite tener una cabal concepción tridimensional del procedimiento.

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