Abordaje Pterional

Campero, A.1,2, Londoño Herrera, D.3, Ajler, P.4

Revista Argentina de Neurocirugía, 2015; 29(1): 49-53

1Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina; 2Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, Tucumán, Argentina. 3Servicio de Neurocirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.4Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.

Álvaro Campero y colaboradores nos dejan un artículo útil, conciso y bien escrito, acompañado de un excelente video que muestra los pasos de un abordaje pterional. Este abordaje es uno de los más populares en neurocirugía y todo neurocirujano debe saber hacerlo con maestría, ya que permite acceder a la mayor parte de las lesiones tumorales y vasculares del piso anterior de base de cráneo, región selar y supraselar, piso medio, seno cavernoso e incluso, sector superior del tronco basilar y cisterna premesencefálica. Algunas variantes como el "half and half" o el orbitocigomático aumentan aún mas el área de abordaje del abordaje pterional.

Este artículo y el video acompañante serán útiles para todo neurocirujano titulado o en formación.


Resumen

Objetivo: describir, paso a paso, la realización de un abordaje pterional (AP).
Descripción: Posición: El paciente es colocado en decúbito dorsal, con la cabeza rotada contralateral y deflexionada. Incisión: se extiende desde la línea media hasta el borde inferior del arco cigomático, 1 cm adelante del trago. Disección interfascial: tiene varios referentes anatómicos: la arteria temporal superficial, el reborde orbitario y al arco cigomático en su porción inferior. La incisión se inicia en la línea temporal superior, 2 cm posterior del reborde orbitario, y se extiende en dirección al sector medio del arco cigomático. Desinserción del músculo temporal: se procede a realizar un corte muscular hasta alcanzar el plano óseo, y se realiza una disección subperióstica. Craneotomía: la remoción ósea debe lograr una exposición suficiente de la fisura silviana, con mayor exposición del lóbulo frontal; así, deben exponerse los giros frontales medio e inferior y el giro temporal superior. Apertura dural: en dos colgajos, uno frontal y otro temporal.
Conclusión: el AP constituye aún hoy día una técnica actual y vigente, que se resiste a ser olvidada, cuya aplicación juiciosa permite acceso a un gran numero de patologías de la base de cráneo anterior y media.


Absrtact
Objective: the aim of this study is to describe, step by step, the pterional approach.
Description: position: the patient is placed supine, and the head rotated and also deflected. Incision: from the midline to de zygomatic arch, 1 cm in front of the tragus. Interfascial dissection: the landmarks: superficial temporal artery, orbital rim and zygomatic arch. The incision started at the level of the superior temporal line, 2 cm posterior to the orbital rim, and is pointed to the middle portion of the zygomatic arch. Temporal muscle displacement: after a transversal section of the upper portion of the muscle, it is detached in a subperiosteal fashion. Craniotomy: the osseous removal should expose the sylvian fissure and the middle and inferior frontal gyrus and also the superior temporal giri. Dural opening: in two flaps (frontal and temporal).
Conclusion: the pterional approach is still, nowadays, a valid and current technique. This approach allows treating many lesions located in the anterior and middle cranial fossa.

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Transferencia Tendinosa de Tibial Posterior en Parálisis del Nervio Peróneo Común: ¿El Fin del Pie Caído?

Di Masi, G., Socolovsky, M., Bonilla, G., Bataglia, D.

Revista Argentina de Neurocirugía, 2014; 28(2): 48-54

En el siguiente artículo de DiMasi y colaboradores podremos ver los resultados de una serie de transferencias tendinosas de tibial posterior a tibial anterior (TP-TA) para el tratamiento del stepage.
Mi experiencia personal con la técnica que realizan DiMasi y colaboradores es similar, con mejoría franca en la funcionalidad del pie y una tasa baja de complicaciones. Dichas complicaciones están, a mi entender, relacionadas con el roce de la férula contra las heridas cutáneas, por lo que se debe recomendar al paciente que sea estricto en la vigilancia de las heridas.
La indicación para realizar la transferencia es la disfunción de los músculos de la logia anterior de pierna con indemnidad de los posteriores de pierna (hernias de disco, lesiones del CPE).

Resumen
Introducción: la lesión del nervio peróneo común es la más frecuente del miembro inferior, resultando en pie caído y marcha en steppage. La reconstrucción nerviosa tiene un resultado desfavorable en la mayoría de las series. Una alternativa terapéutica a dicha reconstrucción es la transferencia del tendón del músculo tibial posterior, cuyo objetivo es lograr la dorsiflexión activa del pie. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados obtenidos con esta cirugía.
Material y métodos: se analizaron una serie de pacientes a los que se realizó una transferencia de tendón de tibial posterior por pie caído, entre los meses de enero 2008 y junio 2012. Sólo se incluyeron en el análisis aquellos que presentaban un seguimiento de al menos 12 meses. La técnica empleada en todos los procedimientos fue la vía subcutánea, circunferencial, con fijación tendón-tendón, y usando como blanco los tendones del tibial anterior, extensor propio del hallux, extensor común de los dedos y peróneos laterales. La escala de Stanmore fue empleada para analizar los resultados.
Resultados: en el período analizado, fueron realizadas 22 transferencias de tibial posterior, de los cuales 19 poseían un seguimiento adecuado. Diez de esos 19 pacientes mostraron un resultado excelente (52,3%), cinco bueno (26,7%), dos pacientes regular (10,5%) y dos malo (10,5 %), de acuerdo a la escala mencionada. Sólo una complicación se verificó en un caso, la pérdida de tensión de la sutura tendinosa, que requirió una nueva cirugía.
Conclusión: la transferencia tendinosa de tibial posterior es un procedimiento con una alta tasa de éxito, tanto es nuestra serie como en otras publicadas en la literatura. Atento a los resultados generalmente pobres que posee la reconstrucción nerviosa primaria directa, consideramos que en casos seleccionados la técnica de transferencia tendinosa es la primera elección en el pie caído.

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Revista Argentina de Neurocirugía - Volumen 28 - N° 3 - Agosto 2014

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En este número se encuentran excelentes artículos, como la puesta al día de Yampolsky y colaboradores sobre la neurocirugía aplicada a los trastornos del comportamiento.
Hay dos artículos sobre cirugía espinal. Específicamente, se presentan dos casos de hernia transdural (Jacobo) y abordaje posterolateral (Mannará).
Luego, tenemos dos articulos sobre abordajes. El primero, de nuestro amigo Álvaro Campero que hace un excelente resumen del abordaje retrosigmoideo y otro sobre el abordaje pineal supracerebeloso infratentorial con imágenes 3D (Medina).
Por último, un caso clínico de aspergilosis raquídea con compromiso cerebral (Vergara).
Un número recomendable con muy buenos artículos de colegas de referencia en la neurocirugía latinoamericana.

Análisis Anatómico de la Superficie Cerebral y Abordajes

En esta interesante edición de la revista Neurociencias en Colombia se ha analizado en profundidad la anatomía de la superficie del cerebro y se detallan los abordajes pterional, transcavernoso, far lateral, retrosigmoideo, presigmoideo, suboccipital medio y paramedio. Este documento funciona como una especie de mini-atlas del cerebro, estructurado de manera pedagógica, interactuando con el lector via una serie de preguntas y respuestas al final de cada capítulo.

Abordajes al Foramen Magno (Pares Craneanos Bajos) [Texto en inglés]

Microsurgical Anatomy for Lateral Approaches to the Foramen Magnum with Special Reference to Transcondylar Fossa (Supracondylar Transjugular Tubercle) Approach
Toshio Matsushima, Yoshihiro Natori, Toshiro Katsuta, Kiyonobu Ikezaki, Masashi Fukui, and Albert L. Rhoton
Skull base surgery. 1998; 8(3): 119–125

Abstract: Microsurgical anatomy for lateral approaches to the foramen magnum, especially for transcondylar fossa (supracondylar transjugular tubercle) approach, was studied using cadavers. The transcondylar fossa approach is an approach in which extradural removal of the posterior portion of the jugular tubercle through the condylar fossa is added to the far lateral approach. Some differences between this approach and the transcondylar approach are demonstrated. The atlanto-occipital joint and the jugular tubercle are obstacles for the lateral approaches. The condylar fossa forming the external occipital surface of the jugular tubercle is located supero-posterior to the occipital condyle. The fossa is limited laterally by the sigmoid sulcus and the jugular foramen. The posterior condylar canal communicating anteriorly with the distal end of the sigmoid sulcus, the jugular foramen, or the hypoglossal canal opens at the bottom of the fossa. The condyle is situated inferior to the posterior condylar and hypoglossal canals, and the jugular tubercle is located superior to them. In the transcondylar fossa approach the posterior part of the jugular tubercle is extradurally removed, but the condyle and the atlanto-occipital joint are untouched. On the other band, in the transcondylar approach the medial parts of the condyle and the lateral mass of Cl are removed. The latter approach offers better visualization of the inferior part of the foramen magnum. The essential difference of the two approaches is in the direction of looking and the extent of resection of the atlanto-occipital joint. Both approaches offer excellent view of the ventral dural space in the lower clivus and the foramen magnum, but the level of exposure differs somewhat between them. In the lateral approaches to the foramen magnum, the condylar fossa, the posterior condylar canal, and the posterior condylar emissary vein all play an important role as intraoperative anatomical landmarks.

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Espasmo Hemifacial Secundario a Tumores de Fosa Posterior: Reporte de dos Casos

Martínez, F.; Villar, A.
Rev Neurocir 2006; VIII(2) : 56-61

Resumen: El espasmo hemifacial (EHF) es un trastorno motor que se manifiesta por contracciones tonicoclónicas y/o tónicas de los músculos inervados por el nervio facial. Si bien se describen varias causas, lo más frecuente es que se deba a un conflicto neurovascular entre el nervio facial y la arteria cerebelosa media o inferior o venas de la región del ángulo pontocerebeloso.

La presencia de HEF secundario a tumores de fosa posterior es poco frecuente. Los autores reportan dos casos de pacientes con tumores de fosa posterior (meningioma del clivus y tumor de tronco con componente exofítico) que se manifestaron, entre otros síntomas, con HEF. Se discuten los probables mecanismos por los cuales los tumores de fosa posterior pueden presentarse con este trastorno motor.

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Espasmo Hemifacial

Martínez, F.; Wajskopf, S.
Arch Neurocien Mex 2006; 11(4) : 288-301

Resumen: El espasmo hemifacial (EHF) es un trastorno motor que se manifiesta por contracciones tonicoclónicas y/o tónicas de los músculos inervados por el nervio facial. Si bien se describen varias causas, lo más frecuente es que se deba a un conflicto neurovascular entre el nervio facial y la arteria cerebelosa media o inferior o venas de la región del ángulo pontocerebeloso. Se han descrito varias modalidades de tratamiento médico sintomático. Como tratamiento etiológico se considera la descompresión neurovascular (MDV) como la mejor oferta terapéutica. Las tasas de éxitos de la misma varían entre el 70 y 92%, con aceptable baja de mor-bimortalidad en manos entrenadas.

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Abscesos y Empiemas Intercraneanos

Capítulo incluído en el libro: Salamano, R. (2012) Tratamiento y Diagnóstico en Neurología. Montevideo: Ediciones Oficina del Libro Fefmur. 

Este libro está disponible en la Biblioteca del Instituto de Neurología (Segundo Piso, Hospital de Clínicas) de 9 a 13 hs.

Abordaje Orbitocigomático: Aplicacción de un abordaje neuroquirúrgico para el estudio anatómico de la órbita

Martínez, F.; Salle, F.; Campero, A.; Algorta, M.; Vergara, M.E.; Laza, S. 

Rev. Arg. Anat. Onl. 2013; 4(1): 14 – 17.

Resumen: Desde el punto de vista anatómico, la órbita se aborda habitualmente mediante la resección de su techo. Los autores describen una técnica bien establecida en neurocirugía, pero discretamente modificada para realizar el estudio anatómico de la órbita: el abordaje orbitocigomático.
Se realizó el abordaje orbitocigomático en 3 hemicabezas de cadáveres formolados. Se utilizaron 3 cráneos óseos para identificar los reparos anatómicos.
El abordaje debe hacerse en una hemicabeza sin calota. Se incide sobre la piel de la región temporal hasta el hueso y se levanta un colgajo combinado de piel y músculo temporal. Luego se realizan 3 osteotomías con sierra: 1) a nivel de la raíz del cigoma y la escama temporal, 2) sobre el reborde orbitario, medial al foramen supraorbitario y 3) en la unión cigomático- frontal. De esta forma se expone toda la pared superior y lateral de la órbita.
La adaptación del abordaje orbitocigomático al estudio anatómico de la órbita permite exponer ampliamente la misma y constituye una muestra de colaboración básico-clínica.

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Presentación Clínica del Hematoma Subdural Crónico en Adultos: el Gran Simulador. Clínica del Hematoma Subdural Crónico.

Martínez, F.
Revista Médica del Uruguay 2007; 23: 92-98

Introducción: el hematoma subdural crónico (HSDC) es una enfermedad relativamente común en mayores de 60 años. Su presentación clínica clásica es un síndrome neurológico focal progresivo con síntomas y signos de hipertensión endocraneana, en un paciente que generalmente tiene antecedentes de traumatismo craneano (TEC) al menos dos o tres semanas previas a la consulta. Sin embargo, el HSDC puede presentarse bajo diferentes formas clínicas que dificultan su diagnóstico.
Material y método: se analizan los aspectos clínicos de 63 pacientes portadores de HSDC que consultaron en el Hospital de Tacuarembó en un período de 59 meses.
Resultados: los pacientes tenían entre 30 y 88 años, 73% eran hombres. En 67% de los pacientes había antecedente de TEC. La forma de presentación más frecuente fue un cuadro progresivo de déficit focal o hipertensión endocraneana. En dos casos el déficit fue brusco, simulando un ataque cerebrovascular. En tres pacientes el antecedente traumático no fue recogido y se planteó clínicamente un proceso expansivo tumoral. En 11 casos los síntomas iniciales fueron de la esfera neuropsíquica, simulando una “demencia”. En 18 casos hubo depresión de vigilia, siendo brusca en cinco de ellos, lo que llevó al planteo de ataque cerebrovascular hemorrágico o isquémico. En seis pacientes el síntoma cardinal era la cefalea permanente sin otros síntomas o signos.
Conclusiones: el HSDC puede presentarse con distintas “máscaras clínicas”, simulando procesos expansivos tumorales, ataques cerebrovasculares hemorrágicos o isquémicos, ataques isquémicos transitorios o demencias. Se debe entonces tener un alto índice de sospecha de esta enfermedad frente a individuos mayores de 60 años con un cuadro progresivo y de instalación insidiosa aun en ausencia de traumatismo de cráneo.

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